Marc
15-05-2008, 09:14 AM
14/05/08
Dr Christophe NICH, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et reconstructrice, hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris
Le bout du tunnel...
Les syndromes canalaires nerveux sont moins bien connus aux membres inférieurs et leur nombre probablement sous-estimé. Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant des douleurs chroniques de la plante du pied, surtout si des signes d'irritation nerveuse sont présents.
Cas clinique
Madame T... est une femme de 35 ans consultant pour des douleurs plantaires des pieds évoluant depuis plusieurs années. Les douleurs présentes par poussées, sont à type de brûlures et s'associent à des fourmillements de la pulpe des gros orteils, à recrudescence nocturne. Les douleurs irradient fréquemment dans le mollet. La patiente n'a pas d'antécédents particuliers. Elle pratique régulièrement l'équitation. L'examen objectif retrouve une patiente en bon état général, en légère surcharge pondérale, 71 kg pour 1m65. La morphologie des pieds et l'empreinte podoscopique sont sans particularités. Il existe une hypoesthésie symétrique de la moitié médiale de la plante des pieds. La marche sur la pointe des pieds est possible, bien que douloureuse. Les douleurs sont majorées par la mise en extension contrariée des gros orteils. Les mobilités des pieds et des chevilles sont libres et symétriques. Les réflexes ostéo-tendineux sont normalement présents.
A ce stade, plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées. Il s'agit de :
* Une sciatique de topographie S1
* Une aponévrosite plantaire
* Une ténosynovite du muscle tibial postérieur ou des muscles fléchisseurs des orteils
* Un névrome de Morton
* Un syndrome du tunnel tarsien
Les éléments d'orientation clinique sont alors :
* L'absence d'antécédent lombaire ou radiculaire
* Un examen objectif du rachis lombaire qui ne relève pas de point d'appel à ce niveau (signe de Lasègue, sonnette, amplitudes, statique rachidienne).
* Le syndrome de Morton entraîne classiquement une hypoesthésie des pulpes de deux orteils adjacents, mais pas de la plante du pied.
* La flexion contrariée des orteils ou du pied est douloureuse dans les tendinopathies des fléchisseurs.
* La percussion des régions rétro et sous malléolaire médiale révèle des signes d'irritation sur le trajet du nerf tibial postérieur (pseudo signe de Tinel), réveillant les paresthésies plantaires.
Ces éléments orientent vers un syndrome de compression du nerf tibial postérieur au tunnel tarsien.
Bilan complémentaire
La radiographie standard de la cheville de face et profil est demandée à titre systématique. Celle-ci est normale.
L'électromyogramme montre un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse sur le trajet du nerf tibial postérieur au passage du tunnel tarsien.
Diagnostic définitif
Syndrome du tunnel tarsien bilatéral à priori idiopathique.
Discussion
Le tunnel tarsien est un canal ostéofibreux situé dans la région rétro-malléolaire médiale ; il est compris entre d'une part le squelette (talus, articulation talo-calcanéenne et calcanéus) et d'autre part le rétinaculum des fléchisseurs. Il est délimité en bas par une aponévrose fibreuse correspondant à un épaississement de la portion proximale de l'aponévrose de l'abducteur de l'hallux. Le nerf tibial postérieur se divise habituellement à l'entrée de la portion sous-malléolaire du tunnel, en nerf plantaire médial et nerf plantaire latéral, accompagnés des pédicules vasculaires correspondants. La sensibilité de la plante du pied est donnée respectivement par ces 2 branches, alors que le talon est innervé par le rameau calcanéen, branche collatérale du nerf tibial postérieur.
Les manifestations cliniques du syndrome du tunnel tarsien sont dominées par les signes subjectifs qui asssocient douleurs et paresthésies plantaires plus ou moins latéralisées. Les déficits moteurs sont exceptionnels.
Comme dans tous les syndromes canalaires nerveux, la souffrance du nerf tibial postérieur ou de ses branches, peut avoir plusieurs origines. Elle peut être compressive (séquelle de fracture du calcaneus, tumeur bénigne, épaississement fibreux post-traumatique du rétinaculum des fléchisseurs ou par hyperutilisation dans le cadre d'une activité sportive), inflammatoire (ténosynovite des fléchisseurs), liée à des troubles architecturaux (pied plat valgus), d'origine vasculaire artérielle au niveau de l'arcade de l'abducteur de l'hallux, ou liée à une anomalie musculaire (hypertrophie ou muscle surnuméraire). Aucune cause favorisante n'est retrouvée dans près d'un quart des cas (syndrome du tunnel tarsien idiopathique).
En dehors des diagnostics différentiels évoqués dans le cas clinique, la démarche diagnostique doit éliminer une neuropathie diabétique, une polynévrite ou une artérite des membres inférieurs.
Le bilan complémentaire systématique comprend des radiographies standard des chevilles et des pieds en charge, à la recherche d'une cause favorisante osseuse (pied plat, synostose du tarse, cal vicieux). Un examen scanner permettra d'explorer au mieux une cause de compression d'origine osseuse détectée sur les radiographies. L'IRM ne doit pas être demandée de façon systématique, car elle est normale dans la majorité des cas et doit être réservée aux échecs du traitement chirurgical. Enfin, l'électromyogramme peut montrer un ralentissement des vitesses de conduction sensitive, mais sa sensibilité n'est pas parfaite. Un EMG normal n'élimine donc pas le diagnostic.
Le traitement du syndrome du tunnel tarsien est dans un premier temps médical, symptomatique à visée antalgique et orienté sur la cause sous-jacente (port de semelles, limitation des activités favorisantes).
Une infiltration cortisonique peut être proposée et répétée deux à trois fois.
L'indication chirurgicale est posée en cas d'échec du traitement médical et d'emblée si une cause compressive tumorale (kyste, lipome) existe. L'intervention consiste en l'ouverture du rétinaculum des fléchisseurs et de l'arcade de l'abducteur de l'hallux, située à l'extrémité du tunnel tarsien. Lorsqu'elle existe, il faut traiter dans le même temps la cause sous-jacente.
Bibliographie
1. Guillon P., Carcopino J.M., Marie L., Moinet P. Le syndrome du tunnel tarsien : diagnostic, étiologies et traitement. Maitrise Orthopédique 2001, 100.
2. Dellon A.H., Mackinnon S.E. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Arch. Neur., 1984, 41 : 645.
3. Mondelli M., Giannini F., Reale F. Clinical and electrophysiological findings and follow-up in tarsal tunnel syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol., 1998, 109 : 418-425.
4. Uran I et al. Tarsal tunnel syndrome. Outcome of surgery in longstanding cases. Clin Orthop, 1997, 343 : 151-156.
5. Valtin B. Syndrome canalaire du nerf tibial postérieur et de ses branches. Chirurgie de l'avant-pied. Expansion scientifique française. Cahiers d'enseignement de la S.O.F.C.O.T., 1996, 54 : 163-170.
Dr Christophe NICH, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique et reconstructrice, hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris
Le bout du tunnel...
Les syndromes canalaires nerveux sont moins bien connus aux membres inférieurs et leur nombre probablement sous-estimé. Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant des douleurs chroniques de la plante du pied, surtout si des signes d'irritation nerveuse sont présents.
Cas clinique
Madame T... est une femme de 35 ans consultant pour des douleurs plantaires des pieds évoluant depuis plusieurs années. Les douleurs présentes par poussées, sont à type de brûlures et s'associent à des fourmillements de la pulpe des gros orteils, à recrudescence nocturne. Les douleurs irradient fréquemment dans le mollet. La patiente n'a pas d'antécédents particuliers. Elle pratique régulièrement l'équitation. L'examen objectif retrouve une patiente en bon état général, en légère surcharge pondérale, 71 kg pour 1m65. La morphologie des pieds et l'empreinte podoscopique sont sans particularités. Il existe une hypoesthésie symétrique de la moitié médiale de la plante des pieds. La marche sur la pointe des pieds est possible, bien que douloureuse. Les douleurs sont majorées par la mise en extension contrariée des gros orteils. Les mobilités des pieds et des chevilles sont libres et symétriques. Les réflexes ostéo-tendineux sont normalement présents.
A ce stade, plusieurs hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées. Il s'agit de :
* Une sciatique de topographie S1
* Une aponévrosite plantaire
* Une ténosynovite du muscle tibial postérieur ou des muscles fléchisseurs des orteils
* Un névrome de Morton
* Un syndrome du tunnel tarsien
Les éléments d'orientation clinique sont alors :
* L'absence d'antécédent lombaire ou radiculaire
* Un examen objectif du rachis lombaire qui ne relève pas de point d'appel à ce niveau (signe de Lasègue, sonnette, amplitudes, statique rachidienne).
* Le syndrome de Morton entraîne classiquement une hypoesthésie des pulpes de deux orteils adjacents, mais pas de la plante du pied.
* La flexion contrariée des orteils ou du pied est douloureuse dans les tendinopathies des fléchisseurs.
* La percussion des régions rétro et sous malléolaire médiale révèle des signes d'irritation sur le trajet du nerf tibial postérieur (pseudo signe de Tinel), réveillant les paresthésies plantaires.
Ces éléments orientent vers un syndrome de compression du nerf tibial postérieur au tunnel tarsien.
Bilan complémentaire
La radiographie standard de la cheville de face et profil est demandée à titre systématique. Celle-ci est normale.
L'électromyogramme montre un ralentissement des vitesses de conduction nerveuse sur le trajet du nerf tibial postérieur au passage du tunnel tarsien.
Diagnostic définitif
Syndrome du tunnel tarsien bilatéral à priori idiopathique.
Discussion
Le tunnel tarsien est un canal ostéofibreux situé dans la région rétro-malléolaire médiale ; il est compris entre d'une part le squelette (talus, articulation talo-calcanéenne et calcanéus) et d'autre part le rétinaculum des fléchisseurs. Il est délimité en bas par une aponévrose fibreuse correspondant à un épaississement de la portion proximale de l'aponévrose de l'abducteur de l'hallux. Le nerf tibial postérieur se divise habituellement à l'entrée de la portion sous-malléolaire du tunnel, en nerf plantaire médial et nerf plantaire latéral, accompagnés des pédicules vasculaires correspondants. La sensibilité de la plante du pied est donnée respectivement par ces 2 branches, alors que le talon est innervé par le rameau calcanéen, branche collatérale du nerf tibial postérieur.
Les manifestations cliniques du syndrome du tunnel tarsien sont dominées par les signes subjectifs qui asssocient douleurs et paresthésies plantaires plus ou moins latéralisées. Les déficits moteurs sont exceptionnels.
Comme dans tous les syndromes canalaires nerveux, la souffrance du nerf tibial postérieur ou de ses branches, peut avoir plusieurs origines. Elle peut être compressive (séquelle de fracture du calcaneus, tumeur bénigne, épaississement fibreux post-traumatique du rétinaculum des fléchisseurs ou par hyperutilisation dans le cadre d'une activité sportive), inflammatoire (ténosynovite des fléchisseurs), liée à des troubles architecturaux (pied plat valgus), d'origine vasculaire artérielle au niveau de l'arcade de l'abducteur de l'hallux, ou liée à une anomalie musculaire (hypertrophie ou muscle surnuméraire). Aucune cause favorisante n'est retrouvée dans près d'un quart des cas (syndrome du tunnel tarsien idiopathique).
En dehors des diagnostics différentiels évoqués dans le cas clinique, la démarche diagnostique doit éliminer une neuropathie diabétique, une polynévrite ou une artérite des membres inférieurs.
Le bilan complémentaire systématique comprend des radiographies standard des chevilles et des pieds en charge, à la recherche d'une cause favorisante osseuse (pied plat, synostose du tarse, cal vicieux). Un examen scanner permettra d'explorer au mieux une cause de compression d'origine osseuse détectée sur les radiographies. L'IRM ne doit pas être demandée de façon systématique, car elle est normale dans la majorité des cas et doit être réservée aux échecs du traitement chirurgical. Enfin, l'électromyogramme peut montrer un ralentissement des vitesses de conduction sensitive, mais sa sensibilité n'est pas parfaite. Un EMG normal n'élimine donc pas le diagnostic.
Le traitement du syndrome du tunnel tarsien est dans un premier temps médical, symptomatique à visée antalgique et orienté sur la cause sous-jacente (port de semelles, limitation des activités favorisantes).
Une infiltration cortisonique peut être proposée et répétée deux à trois fois.
L'indication chirurgicale est posée en cas d'échec du traitement médical et d'emblée si une cause compressive tumorale (kyste, lipome) existe. L'intervention consiste en l'ouverture du rétinaculum des fléchisseurs et de l'arcade de l'abducteur de l'hallux, située à l'extrémité du tunnel tarsien. Lorsqu'elle existe, il faut traiter dans le même temps la cause sous-jacente.
Bibliographie
1. Guillon P., Carcopino J.M., Marie L., Moinet P. Le syndrome du tunnel tarsien : diagnostic, étiologies et traitement. Maitrise Orthopédique 2001, 100.
2. Dellon A.H., Mackinnon S.E. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Arch. Neur., 1984, 41 : 645.
3. Mondelli M., Giannini F., Reale F. Clinical and electrophysiological findings and follow-up in tarsal tunnel syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol., 1998, 109 : 418-425.
4. Uran I et al. Tarsal tunnel syndrome. Outcome of surgery in longstanding cases. Clin Orthop, 1997, 343 : 151-156.
5. Valtin B. Syndrome canalaire du nerf tibial postérieur et de ses branches. Chirurgie de l'avant-pied. Expansion scientifique française. Cahiers d'enseignement de la S.O.F.C.O.T., 1996, 54 : 163-170.